为指导、规范肾性贫血的诊断以及红细胞生成刺激剂ESAs、铁剂和低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂HIF‐PHI的合理应用，提高肾性贫血诊疗水平，由陈香美院士领衔，组织肾脏病和血液净化专家共同编写制定了《中国肾性贫血诊治临床实践指南》，由中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组，发表在《中华医学杂志》年6月第卷第20期。
我们节选《中国肾性贫血诊治临床实践指南》相关建议，并对指南要点进行解读，分期刊登供大家学习参考。本期为第二期。
作者：曾文
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肾性贫血诊断与监测
肾性贫血的诊断流程及检测项目
?肾性贫血患者，应系统检查，明确非肾性贫血的病因（1D）。
?通过系统检查除外合并的贫血疾病后，才能确诊肾性贫血（1D）。?肾性贫血患者应进一步诊断加重贫血的危险因素（1D）。肾性贫血患者的监测（一）血常规的诊断价值、检验时机与频率1.血Hb水平----是诊断贫血的标准，也是评价贫血治疗效果的标准2.红细胞参数----鉴别病因提示作用（1）小细胞低色素贫血----提示缺铁性贫血或地中海贫血，（2）巨幼细胞贫血----提示维生素B12和（或）叶酸缺乏，或者遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起的贫血；（3）白细胞和血小板参数的异常----对再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征和多发性骨髓瘤等血液系统肿瘤的诊断具有提示作用。3.CKD患者体内红细胞寿命缩短，透析患者可缩短20%。主要原因有1)红细胞生成受到抑制----内源性EPO生成不足、功能性缺铁、急慢性炎症、甲状旁腺功能亢进、铝中*、叶酸等营养素缺乏，2)红细胞凋亡增加。3)增加Hb检测频率可增加患者Hb稳定性。（二）网织红细胞计数的诊断价值、检验时机与频率网织红细胞计数是反映骨髓造血功能及判断贫血疗效的重要指标。1.增多表示——骨髓红系增生旺盛，常见于溶血性贫血、急性失血性贫血、缺铁性贫血以及巨幼细胞贫血等；2.减少表示——骨髓造血功能减低，常见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血。3.ESAs和（或）铁剂治疗后，网织红细胞增多早于Hb升高，是评估、预测ESAs和（或）铁剂治疗效果的指标。因此合并贫血的患者以及贫血初始治疗阶段，应在检测血液常规同时进行网织红细胞检测。（三）铁代谢指标的诊断价值、检验时机与频率1.铁缺乏不仅是缺铁性贫血的病因，也是肾性贫血ESAs治疗低反应的主要原因。（1）绝对铁缺乏：机体铁储备不足引起的，（2）功能性铁缺乏：小肠上皮细胞和巨噬细胞内铁向血液中转运障碍，导致储存铁不能有效利用。2.准确评估CKD患者铁状态十分困难。（1）SF-----反映机体铁储备，也是急性期炎症反应蛋白。SF≤30μg/L，炎症状态下SF≤50μg/L----绝对铁缺乏。SF≥μg/L----正常的骨髓铁储备SFμg/L----CKD患者缺铁SF~1μg/L----可与炎症、潜伏感染、恶性肿瘤或肝脏疾病相关。建议同时检验血CRP，以减少对铁储备评估的偏倚。（2）TSAT、CHr和sTfR/logFerritin是反映体内储存铁能否有效利用的指标。①TSAT受炎症和营养状态影响，可靠性降低，并且日内变异较大。②CHr灵敏度和特异度中等程度，受炎症的影响较小，可反映贫血治疗反应的早期预测因子。CHr29pg评估铁缺乏，但仅反映很短时间内可利用铁的状态，有局限。③sTfR是反映有核红细胞铁元素需求的指标，铁蛋白指数（sTfR/logSF比值）可判断铁蛋白偏高贫血者是否存在伴有炎症的铁缺乏。sTfR/logSF1提示炎症性贫血，sTfR/logSF2则提示铁缺乏合并炎症性贫血，即功能性铁缺乏。在慢性肾衰竭患者中，sTfR和sTfR/logFerritin比值对于缺铁性贫血诊断的灵敏度和特异度更好，且sTfR/logFerritin比值优于sTfR。3.CKD患者铁缺乏的诊断标准（1）非透析患者或腹膜透析患者SF≤μg/L且TSAT≤20%为绝对铁缺乏，SF~μg/L且TSAT≤20%为功能性铁缺乏；（2）血液透析患者SF≤μg/L且TSAT≤20%为绝对铁缺乏。CHr29pg和（或）sTfR/logFerritin比值2，提示功能性铁缺乏。由于CKD患者存在较高铁缺乏和铁超载患病率，并且影响全因死亡率以及ESAs治疗，因此CKD患者应定期进行铁状态评估。（四）血清叶酸、维生素B12及骨髓象的检查时机1.巨幼细胞贫血及ESAs治疗低反应时，应查维生素B12和（或）叶酸。2.当出现血常规中三系细胞减少、血清和尿液游离轻链蛋白或尿本周氏蛋白增加、合并出血或血栓疾病，以及贫血治疗效果不佳时，应做骨髓象检查，除外相关疾病。
?3期以上CKD患者应常规进行贫血筛查（1D）。
?合并贫血和初始治疗阶段的CKD患者，至少每月检测1次血常规、网织红细胞计数以及SF和TSAT（1C）。?贫血维持治疗阶段或Hb较为稳定的CKD患者，至少每3个月检测1次血常规以及SF和TSAT（1C）。?针对CKD贫血患者进行CHr、sTfR/logFerritin比值及血清/血浆CRP检验，有助于准确评估铁状态（2D）。?可疑存在非肾性贫血或ESAs治疗低反应的患者，应检验血清叶酸、维生素B12，必要时进行骨髓象检查（1D）。原文详见《中华医学杂志》年6月1日第卷第20期～预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
