北京有白癜风专科医院吗 http://pf.39.net/bdfyy/zjdy往期回顾：临床血液检验人之成长（11）
临床血液检验人之成长（12）
临床血液检验人之成长（13）
临床血液检验人之成长（14）
临床血液检验人之成长（15）
临床血液检验人之成长（16）
临床血液检验人之成长（17）临床血液检验人之成长（18）临床血液检验人之成长（19）
主编：
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液科实验室
张丽霞和王宏，南京医院，医院检验学部
总审：
张建富，南京医院，医院血液科实验室
秘书：
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
病史简介
今日案例：男，74岁，胸闷气短不适两月余，每于行走后或劳累后加重。到我院心血管内科门诊就诊。仪器检测结果与形态如下
散点图及外周血细胞形态
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老师们的讨论
张*格-浙江省医院：
三系减少，大细胞性贫血，网织红升高，外周血有原始细胞，病态有核红细胞，考虑MDS可能！
姚强-医院：
今日病例，老年男性，胸闷气短不适两月余，行外周血常规检查，显示单核细胞区域异常上扬，落在异常淋巴细胞区域，三系减少，红细胞落在大细胞区域，血小板减低，外周血涂片显示可见原幼细胞、病态红细胞，综合考虑MDS可能性大，具体分型需要结合骨穿及铁染色相关检查来定分型。
王子龙-湖南医院：
各位老师们好！今日病例，老年男性，胸闷气短不适两月余，行外周血常规检查，显示单核细胞区域异常在异常淋巴细胞区域，三系减少，红细胞落在大细胞区域，网织红细胞增多，外周血涂片可见原幼细胞、病态红细胞，考虑MDS可能性大，具体分型需要结合骨穿及铁染色相关检查来定分型。
郑潇寒-江苏省医院：
本次病例，老年男性，胸闷气短、行走/劳累后加重入院，血常规：全血细胞减少，大细胞性贫血，网织红细胞增多；患者为重度贫血，可以解释其临床表现。临床常见的大细胞贫血主要有两种，巨幼细胞性贫血和骨髓增生异常综合征。图形：红细胞直方图基本正常。血小板直方图异常，尾部锯齿状，应当心存在聚集，不过看RET和PLT-F散点图，PLT的散点均很稀疏，应该是真性减少。WDF散点图存在两个问题，一是淋巴细胞区下移，提示存在NRBC，WNR散点图也有NRBC散点，应镜检确认；二是被仪器计入单核细胞的绿色散点实际上落在“异常/异型淋巴细胞”区域，应镜检观察是否为异常细胞。形态：血小板少见。成熟红细胞形态异常、多变，大小不均；可见三个有核红，一个胞核凹陷、一个大小核，显然是异常的。另可见一个单核细胞，一个原始细胞（应为粒系）。综上，本次病例外周血三系减少，红系发育异常并可见原始细胞，应考虑为骨髓增生异常综合征，MDS-EB的可能性大，建议行骨髓（包括细胞化学染色与活检）、免疫分型、染色体及分子生物学等检查以明确诊断。
何勇-医院：
今日血常规显示三系减少，大细胞性贫血，网织红增高，在能引起三系减少的疾病中可先排除再障，常见的还有巨幼贫，PNH、MDS等恶性血液系疾病等，再看散点图，提示有原幼细胞，需推片复检。镜下可见原始细胞一个（粒），成熟红明显大小不均，以大为主，可见小球红、锯齿状红、靶红、盔形红、嗜碱性点彩红细胞。有核红易见，核型不规则，体积大，核浆发育不平衡，可见子母核等病态改变。血小板少见。建议行骨髓细胞学形态分析，贫血相关检查。结合临床，进行巨幼贫，PNH，MDS等恶性血液病的诊断及鉴别诊断。
专家点评
张丽霞老师：
上周案例：
（1）骨髓形态学诊断：急性髓系白血病伴骨髓增生异常相关改变（AML-MRC）。
（2）血常规特点：三系减少，大细胞贫血。注意有核红和原始细胞等报警。散点图提示有核红细胞增多，有异常细胞散点群，中性粒细胞散点群有轻微左移，红细胞峰右移，变宽。复片可见中性粒细胞颗粒减少，核分叶不良，分叶过多等病态改变，可见原始细胞和有核红增多，部分病态改变。
（3）报告：可见中性粒细胞颗粒减少，核分叶不良，分叶过多等病态改变，可见原始细胞17.9%和有核红细胞29个／白细胞，建议进一步血液病相关检查。
王蓉老师：
本次病例为AML-MRC患者外周血涂片结果。（一）AML-MRC诊断与鉴别诊断标准:年WHO对多系发育异常的AML，正式提出了AML-MRC概念。且扩展了年的内容，增加了
1、MDS、MDS/MPN既往史。2、MDS相关的遗传学改变，以上两种都归入AML-MRC。以下为AML-MRC诊断标准：1、具有MDS、MDS/MPN既往史的患者进展为AML；2、遗传学检查存在MDS相关的遗传学异常的AML（可点击“阅读原文”查看）；3、形态检查发现2系或以上髓系，且大于本系50%病态造血的AML。年经研究证实，AML-MRC与AML不能归类型（主要是指形态不能确定的类型，如AML-M0）相比，其临床缓解率低，生存期短。但在AML-MRC亚型中，按诊断标准不同，预后也不完全相同，比如儿童7号染色体单体组患儿的预后明显低于7q-组。另有研究发现具有MDS、MDS/MPN既往史或MDS相关的遗传学异常两组比AML不能归类型的预后差，而与形态存在多系发育异常组没有差异。（二）年WHO又进行了修订，进一步完善了AML-MRC定义，提出：1、在单纯形态学多系发育异常AML中，若存在NPM1突变或CEBPA双等位基因突变者，不诊断AML-MRC。2、先前有MDS病史（可以存在NPM1突变或CEBPA双等位基因突变）仍归为AML-MRC。3、9q缺失的遗传学改变，因其与NPM1突变或CEBPA双等位基因突变有关，不再认为是MDS相关的遗传学改变；而具有其他MDS相关遗传学改变仍可以归类为AML-MRC。分享本次病例主要目的一是介绍本病，二是提醒各位老师注意病态造血现象。如果在复片过程中发现一系或多系存在病态造血现象，不管患者有无原始细胞的增高，均需提示临床医生进行骨穿检查，以鉴别MDS还是AL。
张建富老师总评析
谢谢张丽霞和王蓉主任提供的病例讨论及给予的精彩点评，谢谢群里各位老师的积极参与。细胞形态辨识和点评我不再过多赘述，仅就以下几点加以说明。1.凡外周血常规检查只要有一系及其参数出现异常，就应该复片，或者说必须复片，此复片不是简单的与外周血常规检查结果数值的对照。而是细胞形态辨识，这里包括有核细胞的粒系、红系、巨核系、成熟红细胞形态、血小板形态与分布及有无血液寄生虫等。同时要辨识出每个要观察的靶细胞(看到的细胞)有无异常？何种异常等。
这里讲一个活生生的例子，前医院体检的患者，三系正常，但机器分类单核细胞比例增高，注意体检和三系正常，仅有机器分类单核细胞比例增高，你会主动去复片吗？我的细胞形态秋季班同学陈玉立就复片了，同时在报告中注明了原始细胞比例及可见Auer小体，医院就诊(该院无血液科)，该患者立即到我院就诊入院，最终诊断ANLL-M2。大家看复片是多么重要。但也请注意如果你没有学习过，原始细胞辨识能力不强，没有认真复片，后果是不是很严重。2.本病例讨论的目的是，了解何为病态细胞？病态细胞的辨识是MDS诊断与鉴别诊断的基础和精髓，这里也包括AML和MDS/MPN等。如果你根本不知何为病态细胞？你根本不可能诊断MDS、MDS/MPN及AML中的MRC。3.何为病态细胞，比如粒系：原始粒细胞Ⅰ型和Ⅱ型、异常早幼粒、双核中晚幼粒、分叶不良、核固缩、内外浆、颗粒减少或缺如等。当然Auer更重要。关于红系病态和巨核系病态以后再作阐述。4.本患者还有关于原始细胞的辨识，是原始细胞吗？你能与异型淋巴细胞、大淋巴细胞及其他细胞辨识开来吗？如果能？那就没问题。5.关于原始细胞是何系，如果你是临床基础检验工作者，就没必要将他们区分开来，报告原始细胞比例、并建议医院就诊即可，如果你是血液系统疾病诊断者，你尽量将原始细胞区分开来。比如是原始粒细胞，是原幼淋巴细胞，还是原幼单核细胞等，当然，即使你是熟练的细胞形态工作者有时也有难度。6.本患者还有有核红，正常外周血中是不可能出现有核红细胞的，出现了有核红就肯定有问题，新生儿除外。能辨识正常的有核红就不简单了，本患者是病态有核红，对大家来说有的困难。没关系，我们慢慢来，一个细胞一个细胞的去学习，总能掌握的。关于病态有核红以后再讲。
小结:1.细胞形态千变万化，只有你想不到的，没有它(细胞)不敢变化的，只有以不变应万变，你才能立于不败之地。2.脑中无病，便无病。即脑中无血液系统疾病诊断与鉴别诊断理论知识，包括临床表现、其他实验室检查，甚至其他各科疾病。你就不可能给患者一个明确诊断。3.基于细胞形态的变化多端，如果你没有这个金刚钻，千万不要去揽瓷器活。要对我们的工作有一敬畏之心。
附病态粒细胞图谱：
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