红细胞形态学检测 [复制链接]

1.概述

外源性化学物引起真性贫血发生的机制常分为两类，即红细胞生成减少性贫血（其中又分为造血干细胞异常所致贫血、造血调节异常所致贫血、造血原料不足或利用障碍所致贫血）和红细胞破坏过多性贫血（溶血性贫血）。这两类机制在某些疾病中可能同时出现，或者由于对其他疾病的潜在代偿作用而表现联合作用。

红细胞的分化、增殖过程十分迅速，通常从原红细胞分化、发育为网织红细胞只需约72小时，再经过48小时即可发育为成熟红细胞。红细胞生成是个持续过程，这依赖于细胞频繁的分化和血红蛋白的高速合成。

药物对红细胞的*性作用化学物质对红细胞的直接*性作用包括损伤红细胞的携氧运输功能以及破坏红细胞两个方面①药物导致高铁血红蛋白血症，抑制血红蛋白与氧的结合造成机体缺氧；②药物破坏红细胞，使外周血红细胞数目减少造成药源性贫血。

2.贫血类型及诊断

（1）高铁血红蛋白血症（皮肤和黏膜青紫）

血象：血红蛋白浓度正常或轻度至中度降低，网织红细胞正常或轻度增高，血清间接胆红素可轻度增高。

（2）溶血性贫血：

血象：可见大、巨红细胞、嗜多色性红细胞、小球形红细胞及有核红细胞增多。网织红细胞常10%，各型网织红细胞大量增多，表明骨髓红系造血功能亢进，白细胞数增高或减低。血小板数多正常。

骨髓象：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒红比值减低或倒置。幼红细胞增多，常50%，以中幼红细胞、晚幼红细胞增生为主，部分幼红细胞可呈巨幼样变。易见大红细胞、巨红细胞及嗜多色性红细胞，可见Howell-Jolly小体及Cabot环。粒系细胞百分率相对减低。巨核系细胞大致正常。易见退化细胞。

（3）巨幼红细胞性贫血MA

MA是各种原因引起的维生素B12或／和叶酸缺乏，使细胞DNA合成障碍，导致细胞核发育障碍所致的骨髓三系细胞核质发育不平衡及无效造血性贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。临床上依据病因的不同对巨幼细胞贫血进行分类，常见的有营养性巨幼细胞性贫血、恶性贫血、酶缺乏所致巨幼细胞性贫血以及化疗相关的巨幼细胞性贫血。

营养性巨幼细胞性贫血

血象：表现为大细胞正色素性贫血，红细胞形态明显大小不均，形态不整，以椭圆形大红细胞多见，着色较深。异形红细胞增多，可见大或巨红细胞、Cabot环、点彩红细胞、Howell-Jolly小体及有核红细胞。网织红细胞绝对数量减少。白细胞数量正常或减低。中性粒细胞巨幼变，可见中性巨杆状核粒细胞和核分叶过多，可达6~9叶以上。血小板数正常或减低，可见巨大血小板。

骨髓象：骨髓增生活跃或明显活跃。主要以粒系细胞和红系细胞出现巨幼变为特征，巨幼红细胞和巨幼粒细胞增多。红系细胞明显增生，粒红比值降低，甚至倒置。正常形态的幼红细胞减少或不见，各阶段的巨幼红细胞增多，巨原红细胞增多，以巨早、巨中幼红细胞增多为主、其比例常大于10%，甚至高达50%。幼红细胞胞体巨大、胞核形不规则可呈花瓣状或分叶状，可见双核和核出芽，核染色质呈疏松的颗粒状，似海绵或有蚕食感而着色浅淡；胞核与胞质发育不平行，常表现为胞核发育落后于胞质，呈现“核幼浆老”改变。核分裂象增多和Howell-Jolly小体易见。中性粒细胞自中幼阶段以后巨幼变明显，以巨晚幼粒细胞和巨杆状核粒细胞多见。中性粒细胞胞体巨大、核右移、分叶过多，各叶大小差别甚大，称巨多叶核中性粒细胞。巨核细胞数量正常或减少，但可见巨幼变，巨核细胞胞体巨大，核染色质疏松，核分叶过多、核丝断裂；胞质内颗粒减少、血小板生成减少。骨髓细胞形态学检查见到巨幼细胞增多对巨幼细胞性贫血的诊断起决定性作用，特别是发现粒系细胞巨幼变对疾病的早期诊断和疑难病例的诊断更有价值。

恶性贫血

恶性贫血是因胃底及胃体上部粘膜细胞高度萎缩，内因子分泌缺乏，导致维生素B12吸收障碍所致的贫血

血象：红细胞大小不均，可见大椭圆形红细胞和巨红细胞增多、晚幼红细胞以及嗜碱性点彩红细胞增多。中性粒细胞胞体较大、核分叶过多。

骨髓象：骨髓有核细胞增生明显活跃，以巨幼红细胞增多为主，可见胞体较大、胞质呈深蓝色的巨早幼红细胞、巨中幼红细胞，巨晚幼红细胞核形不规则，胞质中有大不等的Howell-Jolly小体；粒系细胞也明显巨幼变，易见巨中性中幼粒细胞、巨中性晚幼粒细胞和巨中性分叶核粒细胞。易见巨核细胞巨幼变、核分叶过多、产血小板减少。

化疗相关性贫血

化疗相关性贫血是肿瘤相关性贫血的一种。许多肿瘤化疗药物可引起骨髓造血抑制，从而使红细胞生成减少，另一方面，多种因素引起肿瘤患者缺铁、维生素B，以及叶酸缺乏，也可使红细胞生成减少或出现巨幼变。

血象：红细胞可大小不均，可见大红细胞。

骨髓象：骨髓有核细胞增生活跃，以幼红细胞增生为主，幼红细胞可呈现巨幼样变。晚幼红细胞胞体巨大，胞核呈分叶状或多核、花瓣样畸形核，胞质中出现Howell-Jolly小体。中幼红细胞胞体变大，核染色质疏松。红系增生活跃时可见幼红细胞造血岛增多。成熟红细胞大小不均，可见巨红细胞和点彩红细胞。胞质中可见Howell-Jolly小体增多。

（4）铁代谢异常性贫血

缺铁性贫血（IDA）

IDA是因机体铁的需要量增加和／或铁吸收减少使体内储存铁缺乏，又不能得到足够的补充，导致合成血红蛋白的铁不足所引起的贫血。铁缺乏可分为储存铁耗竭、缺铁性红细胞生成和缺铁性贫血三个阶段。

血象：①铁缺乏初期即储存铁耗竭期，成熟红细胞形态基本正常。②缺铁性红细胞生成期：部分成熟红细胞生理性中心浅染区轻度扩大，红细胞大小轻度不均.③缺铁性贫血期，轻度贫血时，红细胞轻度大小不均，中心浅染区扩大呈小细胞低色素性贫血表现。中度贫血时，红细物中度大小不均，中心淡染区明显扩大，小红细胞增多；重度贫血时，红细胞形态明显大小不等，以小细胞为主，中心淡染区扩大，甚至呈环形。可见到少量椭圆形、靶形及形状不规则的红细胞。IDA时网织红细胞大多正常或轻度增高。

骨髓象：IDA为增生性贫血，骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，个别病例可减低。主要以红系增生为主。粒红比值降低。骨髓增生的红系细胞以中、晚幼红细胞为主，其体积较正常为小，胞质量少而着色偏蓝，边缘不整。呈锯齿状或如破布样，因血红蛋白合成不足而致胞质发育落后：胞核小而致密、深染，甚至在核的局部呈浓缩块状，常表现为“核老浆幼”的核浆发育不平衡改变，涂片中易见幼红细胞造血岛，一个巨噬细胞周围有多个中、晚幼红细胞围绕，幼红细胞胞体较小，胞质量少，核浓染。成熟红细胞中心浅染区明显增大，甚至呈环形。粒系细胞相对减低，各阶段比例及形态基本正常。巨核系细胞多正常，淋巴细胞和单核细胞正常。

铁粒幼细胞性贫血

SA是多种原因引起血红素合成过程异常，导致铁利用障碍即铁不能与原卟啉螯合而积聚在幼红细胞线粒体内，使血红蛋白合成不足、无效造血而引起贫血。血象：表现为不同程度的贫血，红细胞大小不均，呈双形性，即正色素红细胞与低色素性红细胞并存，可见晚幼红细胞和含Pappenheimer小体（含高铁）的红细胞，亦可见异形、碎片、靶形红细胞，有核红细胞和点彩红细胞可增多。

骨髓象：骨髓有核细胞增生活跃，红系明显增生，以中幼红细胞为主，幼红细胞造血岛增加，巨噬细胞中可见含铁血*素颗粒增多；幼红细胞形态异常，可见巨幼样变、双核、核固缩，胞质常减少或有空泡。粒系细胞相对减少，原发性患者可见粒系的病态造血。骨髓铁染色显示细胞外铁明显增加，可见大量染蓝色的铁粒；细胞内铁明显增多，蓝色铁颗粒沉积于幼红细胞核周围，形成环形铁粒幼红细胞、常占15%以上，并可见含有铁颗粒的红细胞。

（5）再生障碍性贫血

急性再生障碍性贫血

血象：全血细胞重度减少,贫血多为正细胞正色素性，少数为轻，中度大细胞性。各类白细胞均减少，以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增多,血小板不仅数量减少，而且体积小、颗粒减少，网织红细胞减少1%,绝对值明显减低＜15x／L,中性粒细胞绝对计数常＜0.5x／L，血小板＜20x／L,

骨髓象：骨髓多部位穿刺结果显示三系增生重度减低。有核细胞明显减少，造血细胞（粒系，红系，巨核系）明显减少,特别是巨核细胞减少显著，粒系以成熟粒细胞为主，红系以中、晚幼红细胞为主，细胞形态大致正常，无明显的病态造血。非造血细胞（包括淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高，可50%。如有骨髓小粒，染色后镜下为空网状结构或为一团纵横交错的纤维网，其中造血细胞极少，大多为非造血细胞，如脂肪细胞，成纤维细胞，浆细胞，组织嗜碱细胞，巨噬细胞，淋巴细胞，易见退化细胞。

骨髓活检：组织病理切片显示骨髓增生减退，造血组织与脂肪组织容积比降纸（小干0.34),以脂肪细胞及间质为主，仅见极少许造血细胞成分，未见巨核细胞，骨髓活检对再障的诊断常比骨髓涂片更有价值。

慢性再生障碍性贫血

血象：全血细胞减少，但三系细胞比AAA高，红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板。网织红细胞减少。

骨髓象：骨髓中仍有残存散在的增生灶，常因不同的穿刺部位，骨髓象表现也不一致，但巨核细胞均减少。骨髓有核细胞增生减低，可见早幼红细胞、晚幼红细胞，淋巴细胞、中性晚幼粒细胞等。淋巴细胞相对增多。可见中性晚幼粒细胞、杆状核粒细胞和分叶核粒细胞;晚幼红细胞胞核高度致密、浓缩呈“炭核”样，脱核迟缓。有时可见幼红细胞造血岛，但巨噬细胞周围附着的幼红细胞减少,造血岛中有时可见部分粒细胞和幼红细胞,表明具有一定的造血功能，但肥大组胞仍增多。

单纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA)

PRCA是一种由多种病因引起的骨髓中仅幼红细胞分化增殖障碍所导致的贫血，较少见。慢性型继发性纯红再障常继发于胸腺瘤，其他肿瘤、自身免疫性疾病等。急性型继发性纯红再障（急性造血停滞）继发干病*或细菌感染，服用氟霉素、碳胺、解热镇痛剂等之后，也可发生于溶血性贫血的病程中。

血象：正细胞正色素性贫血，红细胞形态大致正常，淋巴细胞，中性粒细胞、血小板无明显异常,网织红细胞百分率减低，绝对计数减少。

骨髓象：骨髓中幼红细胞严重减少或缺乏，可见粒系各阶段细胞,巨核系细胞大致正常。急性型继发性纯红再障的多数病例为重度贫血，红细胞形态视原发病而定，网织红细胞极度减少甚至不见，疾病恢复期可见网织红细胞百分率上升。白细胞数可正常，中性粒细胞可有中*颗粒及空泡变性，可见异型淋巴细胞。血小板数一般正常。骨髓增生活明显活跃,中、晚幼红细胞严重减少，可见少数原红或早幼红细胞。

急性造血停滞

血象：重度或极重度贫血，网织红细胞可急剧减少，甚至为零。

骨髓象：红系细胞中。晚幼红细胞严重减少，粒红比值明显增高，可见巨大原红细胞。。巨大原红细胞直径约为20-50um,

圆形或椭圆形，周边常有数量不等的钝伪足，胞质量多少不定，呈深蓝或灰蓝色，不透明，可见空泡；胞核圆或椭圆形，染色质呈细致网点状，常见多个大核仁，隐显不一。巨大原红细胞的形态类似巨幼变的原红细胞，但胞体更大。血于幼红细胞严重减少，粒系细胞相对性增多，可见核左移、中*颗粒和／或空泡变性，当伴有粒系细胞造血停滞时，粒系细胞可明显减少，常见巨大早幼粒细胞。巨核系细胞大致正常；当伴有血小板减少时，巨核细胞数量可明显减少，产血小板巨核细胞显著减少。