原发性骨髓纤维化 [复制链接]

原发性骨髓纤维化(primarymyelofbrosis,PMF)是-种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿瘤,表现为不同程度的血细胞减少和(或)增多,外周血出现幼红、幼粒细胞、泪滴形红细胞，骨髓纤维化和髓外造血，常导致肝脾肿大。

发病机制

骨髓纤维化是骨髓造血干细胞异常克隆而引起的成纤维细胞反应性增生。增生的血细胞异常释放血小板衍化生长因子(PDGF)及转化生长因子(TGF-β)等,刺激骨髓内成纤维细胞分裂和增殖及胶原合成增多,并在骨髓基质中过度积聚，形成骨髓纤维化。肝、脾、淋巴结内的髓样化生是异常造血细胞累及髓外脏器的表现,不是骨髓纤维化的代偿作用。约50%的纤维化期PMF患者存在JAK2/VF点突变。

临床表现

中位发病年龄为60岁,起病隐匿,偶然发现脾大而就诊。常见症状包括贫血和脾大压迫引起的各种症状:乏力、食欲减退、左上腹疼痛。代谢增高所致的低热、盗汗、体重下降等。少数有骨骼疼痛和出血。严重贫血和出血为本症的晚期表现。少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石。

90%的患者存在不同程度的脾大，巨脾是本病的特征性表现，质硬、表面光滑、无触痛。肝大占50%~80%,因肝及门静脉血栓形成，可致门静脉高压症。

实验室和其他检查

(一)血液

正常细胞性贫血,外周血有少量幼红细胞。成熟红细胞形态大小不一,常发现泪滴形红细胞,有辅助诊断价值。白细胞数增多或正常,可见中幼及晚幼粒细胞,甚至出现少数原粒及早幼粒细胞,中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。晚期白细胞和血小板减少。血尿酸增高。

(二)骨髓

穿刺常呈干抽。疾病早期骨髓有核细胞增生,特别是粒系和巨核细胞,但后期显示增生低下。骨髓活检可见大量网状纤维组织,根据活检结果可将PMF分为3期:全血细胞增生期、骨髓萎缩与纤维化期、骨髓纤维化与骨质硬化期。

(三)染色体无Ph染色体。

(四)脾穿剌

表现类似骨髓穿刺涂片,提示髓外造血,巨核细胞增多最为明显且纤维组织增生。

(五)肝穿剌

有髓外造血，肝窦中有巨核细胞及幼稚细胞增生。

(六)X线检查

部分患者X线检查平片早期可见骨小梁模糊或磨玻璃样改变,中期呈现骨硬化现象，晚期在骨密度增高的基础上出现颗粒状透亮区。磁共振成像对PMF的早期诊断敏感度很高,有多个斑点斑片状低信号灶。

诊断与鉴别诊断

(一)诊断

诊断符合所有的3个主要标准和2个次要标准。主要标准包括:①骨髓活检可见巨核细胞增生及异型性表现,通常伴随网硬蛋白和(或)胶原纤维化。②Ph染色体阴性,不符合PV、CML、MDS或其他髓系肿瘤表现。③存在JAK2/VF或其他克隆性标记如MPL、WK/L;或不存在克隆性标记,也不存在继发性骨髓纤维化的疾病。

次要标准包括:①外周血出现幼红、幼粒细胞;②血清乳酸脱氢酶(LDH)水平增高;③贫血;④脾大。

(二)鉴别诊断

本病必须与各种原因引起的脾大相鉴别。此外，血液系统肿瘤如慢性粒细胞白细胞、淋巴瘤、骨髓瘤等以及恶性肿瘤骨髓转移,均有可能引起继发性骨髓纤维组织局部增生,也应与本病鉴别。

治疗

对于无临床症状、病情稳定、可持续数年的患者不需要特殊治疗。

(一)支持治疗

贫血和低血小板需要输红细胞和血小板,长期红细胞输注应注意铁负荷过重，配合铁螯合剂治疗。

（二）纠正提细胞减少缩小牌脏和抑制髓外造血

可使用司坦唑醇、促红细胞生成素、沙利度胺、来那度胺、阿那格雷、羟基脲、美法仑、活性维生素D,等。部分患者可以改善症状,但不能改变自然病程。

(三)脾切除

指征:①脾大引起压迫和(或)脾梗死疼痛难以忍受;②无法控制的溶血、脾相关性血小板减少;③门静脉高压并发食管静脉曲张破裂出血。但是,脾切除后可使肝迅速增大,应慎重考虑。

(四)HSCT是目前唯--有可能根治本病的方法,但因年龄过高和相关并发症失败率高,近年采用减低剂量预处理(RIC)方案提高了成功率。

预后确定诊断后中位生存期为5年。近20%的患者最后演变为急性白血病。死因多为严重贫血、心力衰竭、出血或反复感染。